EL RIESGO EN ODONTOLOGIA

Aunque hace cientos de años que existe la medicina recién en los últimos tiempos se ha visto un interés en los riesgos de quienes trabajan en los diversos servicios médicos y de salud.

A pesar de la gran cantidad de posibles riesgos aun no se cuenta con datos certeros.

 

Algunos países han brindado estadísticas sobre accidentes y enfermedades relacionadas con el mundo de la medicina, dentro de esta se incluye a la odontología.

Austria: en 1982 se registraron 106 accidentes (el 2.8% del total) y 138 casos de enfermedades profesionales (13% del total)., las más frecuentes fueron las enfermedades infecciosas (96).

Japón: En 1982 hubieron 11 muertes por accidentes profesionales y 6 en 1983

México: En el primer semestre de 1984 se reportaron 7195 accidentes y 20 enfermedades profesionales.

 

Para todo profesional de la salud hay una serie de peligros al entrar en contacto con cientos de agentes irritantes, carcinogénicos, mutagénicos, sin contar con el VIH, hepatitis y otros más.

Entre las enfermedades más frecuentemente transmitidas figuran la hepatitis B, la tuberculosis, rubéola, el herpes, las infecciones de anginas, la dermatitis y alergias entre otras. Así como los accidentes con objetos punzo cortantes y el envenenamiento con sustancias químicas.

Las enfermedades suelen transmitirse ya sea por un accidente o una infección nosocomial.

Los 6 pasos de la cadena de infección:

1. Agente infeccioso: microorganismo capaz de producir una enfermedad a mayor concentración de microorganismo mayor probabilidad de desarrollar la infección.
2. Reservorio de la infección: Persona portadora de  la infección debido a que esta se encuentra desarrollándose en ella, porque se encuentra débil o se está recuperando de esta.
3. Via de salida: El microorganismo abandona el reservorio a través de un estornudo, tos, secreción (sanguínea, pus, orina, etc..)
4. Medio de transmisión: Método mediante el cual el microorganismo es transferido a un nuevo anfitrión. Por contacto directo, indirecto u objetos o alimentos contaminados.
5. Vía de entrada: Respiración, contacto directo, punción o abrasión.
6. Anfitrión susceptible: Es el eslabón final, puede ser cualquier persona con menor resistencia a la infección.
   
   
   Hepatitis B:
   La hepatitis B es una de las enfermedades de transmisión más frecuente entre los profesionales de la salud.
   Esta se transmite por medio de la sangre y puede penetrar por una pequeña erosión en la piel.  Encontrándose entre los grupos más expuestos los odontólogos y personal dental.
   Para evitar el riesgo de infección se recomienda, recibir la vacuna y desechar adecuadamente todos los materiales punzo cortantes, especialmente los contaminados con sangre.
   
   
   El SIDA

   En la actualidad aún nos encontramos muy lejos de decir que el SIDA o VIH se encuentra controlado, ya que aún no existe una vacuna o cura para esta enfermedad sino que en muchos países cada día son más los contagiados por este temible virus.

   En Estados Unidos se reportaron 120 casos de profesionales de la salud que adquirieron la enfermedad al realizar su trabajo. En la totalidad de los casos reportados la infección ocurrió debido a accidentes con materiales punzo cortantes contaminados.
   En Latino América hay aun un vacío respecto a esta información pero se estima que las tasas de contagio serían más altas.

   Se teme que en un futuro el SIDA alcance la virulencia y facilidad de transmisión de la hepatitis B.

   Tanto los odontólogos como los practicantes generales y los asistentes dentales se encuentran atendiendo de manera consciente o inconsciente a pacientes portadores del virus.

   Afortunadamente se ha establecido que el VIH no se transmite por contacto casual, el único caso conocido en el que un médico haya contagiado a sus pacientes es el del Estomatólogo el Dr. Acer quien entre los años  1986 Y 1989  al ser portador del VIH contagió a 6 de sus pacientes.

   El Doctor Acer en ese periodo de tiempo atendió a 1150 pacientes y en los exámenes practicados todos dieron negativo.
   Se explica que los riesgos de transmisión sean tan bajos en el campo de la odontología debido a que hay indicios de que una proteína de la saliva (la SLPI) podría inhibir la reproducción del VIH.
   
   
   Trastornos por sustancia químicas
   El personal del consultorio dental está en riesgo de sufrir lesiones hepáticas, abortos espontáneos, malformaciones congénitas, trastornos neurológicos, riesgos cancerígenos  dermatitis y alergias debido a la mala manipulación de sustancias químicas entre las que se encuentran los anestésicos, antisépticos y el mercurio entre otros.
   
   
   Los riesgos del uso del mercurio en la odontología
   El mercurio en un metal pesado considerado peligroso debido a que genera afecciones sobre el sistema nervioso central, perturbaciones de comportamiento, trastornos renales, inmunes y sexuales.El uso del mercurio ha causado diversas tragedias  a través de la historia como la contaminación ocurrida en Japón en 1953 de la cual resulto una enfermedad neurológica conocida como mercurialismo. El punto de intoxicación fue por alimentos que habían estado en contacto con el metal.
   
   
   Hace varios años que hay un debate acerca del uso del mercurio en la odontología y la seguridad de las amalgamas dentales para los pacientes tratándose de demostrar el riesgo ocupacional al cual se encuentran expuestos tanto los dentistas como los asistentes dentales y pacientes.
   Actualmente hay protocolos y normas para la manipulación de sustancias peligrosas las cuales minimizan los riesgos, el problema surge cuando no se siguen estos protocolos.
   El mercurio es clasificado según su grado de toxicidad, los compuestos orgánicos son más tóxicos que los vapores de mercurio elemental (este el el que se usa mayormente en odontología). Los vapores de mercurio son respirados y al pasar al torrente sanguíneo es oxidado, debido a que la tasa de oxidación es mas lenta que el tiempo de circulación el mercurio pasa al cerebro, en el cerebro el mercurio también es oxidado y retenido, pudiendo causar neurotoxicidad (ya que aumenta la permeabilidad de la membrana plasmática al calcio).
   La inhalación de mercurio por periodos prolongados causa el mercurialismo, los síntomas de este son timidez, depresión, resentimiento a las criticas, dolores de cabeza, fatiga e insomnio.
   En Singapur se realizó un estudio en 98 dentistas y 54 practicantes, en este se evaluó la destreza visual motora, la manual, la memoria a corto plazo y la velocidad, además se estudió la concentración de mercurio a la cual estaban expuesto ocupacionalmente, se comprobó que se encontraban expuestos a 0.017mg/m3, y que había una fuerte relación entre la intensidad de la exposición y los efectos observados.
    El mercurio puede afectar si es inhalado o por contacto ya sea por la piel o los ojos, debido a esto es que la práctica odontológica se encuentra expuesta a riesgo ocupacional de intoxicación con mercurio.
   Desde el punto de vista odontológico se puede decir que el mercurio llega al cuerpo por cinco vías:
   
   
   1.      Desde la cavidad bucal y nasal llegan vapores de mercurio a la circulación sanguínea y a través de los nervios hacia el cerebro.
   
   
   2.      Los vapores de mercurio al ser inhalados penetran a los pulmones por las vías respiratorias y de allí pasa al torrente sanguíneo donde se transforma una parte del mercurio oxidándose y formando iones de mercurio. De esta forma es almacenado en órganos como el hígado y el riñón.
   
   
   3.      Durante la practica el odontólogo al remover amalgamas de restauraciones antiguas debido al uso de equipos a altas velocidades genera vapor de mercurio el cual puede penetrar al sistema respiratorio.
   
   
   4.      Al preparar amalgamas pueden derramarse pequeñas cantidades de mercurio en la piel o quedarse en el ambiente y al evaporarse contaminará el área de trabajo.
   
   
   5.      En diversas investigaciones se afirma que el consumo de pescado y el número de amalgamas presentes en la boca están correlacionadas con la presencia de mercurio en el cuerpo.
   
   
   Se ha demostrado que no solo los odontólogos y sus asistentes dentales están expuestos a los riesgos del mercurio si no también sus hogares al llevar el mercurio en sus trajes y zapatos.
   En diversos estudios se demostró que las restauraciones realizadas con oro no presentaban un efecto detectable sobre el mercurio mientras que las metálicas aumentaban los niveles de mercurio debido a que tienen más elementos metálicos activos.
   El mercurio presente en las amalgamas dentales al encontrarse en su forma metálica es poco toxico, sin embargo este metal se evapora a 25 grados centígrados, considerando que al tomar bebidas calientes la boca puede llegar a temperaturas entre los 40 y 60°C se espera la liberación de mercurio cada cierto tiempo exponiendo al paciente a una exposición crónica.
   Diversos estudios han demostrado que los pacientes con amalgamas presentan un 89% más de incidencia en desordenes psiquiátricos.
   En Japón se cambió la práctica a rellenos de polímeros plásticos desde 1982, en la ex URSS el uso de amalgamas está prohibido desde 1975 y Suecia lo prohibió desde 1996.
   En los países pobres el uso de amalgama resulta conveniente debido a su bajo costo y resistencia. Así mismo las resinas de polímeros representan riesgos para el paciente ya que pueden ocasionar reacciones alérgicas y las resinas de cerámica no tienen tanta resistencia.
   Los riesgos ocupacionales causados por el mercurio se pueden minimizar siguiendo las normas adecuadas y ubicando adecuadamente los desechos tóxicos.
   Los consultorios han de ser bien ventilados, tanto el odontólogo como su asistente deberán usar guantes y mascarillas. Al final de la jornada se recomienda tomar una ducha (incluyendo el lavado de cabello) y cambiarse la ropa para disminuir la absorción y evitar transportarlo así al hogar.
    Los pisos tapizados o alfombrados han de ser evitados pues generan una mayor fricción al transito lo que desencadena los vapores tóxicos.
   El Instituto de salud y seguridad ocupacional ha desarrollado las siguientes normas para disminuir el riesgo de exposición:
   • Almacenar reactivos en contenedores sellados.
   • Lavarse las manos antes de comer, beber o fumar.
   • Evitar el contacto de los reactivos con la piel.
   • Todos los trabajadores han de estar capacitados acerca de los riesgos en su lugar de trabajo.
   • Prevenir la contaminación cruzada, cambiándose la ropa usada en el centro de trabajo y lavarse con agua u jabón, evitar el traslado de objetos contaminados, lavar por separado las prendas de trabajo.
   
   
   Los anestésicos
   Además de las propiedades narcóticas conocidas estos tienen otros efectos, por ejemplo el halotano produce lesiones hepáticas en sujetos sensibles a esta sustancia, el metoxiflurano trastorna el transporte regular de sodio en el riñón y en la actualidad se está estudiando el tridoroetileno.
   Los odontólogos y personal asistente se encuentran expuestos a los gases presentes en el consultorio dental, los cuales pueden alcanzar concentraciones muy elevadas en salas mal ventiladas.
   De acuerdo a investigaciones realizadas en un centro de pediatría en Dinamarca, los dentistas habrían inhalado 1000 ppm de óxido nitroso por 40 minutos cada día, esto ocurrió en ambientes acondicionados con sistemas de evacuación de gases.
   Las exposiciones limites establecidas por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de Estados Unidos establece que las concentraciones máximas de óxido nitroso no rebasen los 50 ppm en las clínicas dentales.
   En diversos estudios se ha demostrado que existe relación entre la práctica anestésica y los abortos espontáneos y malformaciones congénitas en su descendencia.
   En un estudio practicado en dentistas se probo una relación entre los usuarios de gases anestésicos y los trastornos neurológicos.
   
   
   Los antisépticos
   Entre los antisépticos utilizados en el consultorio el oxido de etileno, el hexaclorofeno y el formaldehído han venido siendo estudiados en los últimos años.
   
   
   Oxido de etileno:  Se han realizado algunas pruebas experimentales con animales que indican la disminución de espermatozoides y lesiones cromosomitas en monos, respecto a los estudios con humanos son muy pocos y estos no son concluyentes un estudio Sueco revela la relación entre la incidencia de leucemia en los usuarios de este químico. Debido a la poca información que se tiene aún no esta establecida la concentración máxima establecida.
   
   
   Hexaclorofeno: Se la relaciona con trastornos cerebrales en niños causados por contactos fortuitos con polvos de talco contaminado, también se le ha relacionado con malformaciones congénitas entre los hijos de los usuarios de este producto. Aunque aún no se cuenta con pruebas concluyentes acerca de su nivel de toxicidad se aconseja utilizar otras alternativas de desinfección de la piel  sobre todo al tratar a mujeres gestantes.
   
   
   Formaldehído: Este irrita las membranas mucosas y los ojos y está probado que produce dermatitis. Se cree que tiene propiedades cancerigenas aunque estas no han sido probadas concluyentemente.
   
   
   Dermatitis:
   Esta puede aparecer debido a agentes químicos, físicos y biológicos. De estas el 85% se deben a reacciones alérgicas o irritación.
   En un estudio realizado en Finlandia sobre 536 profesionales de la salud se revelo que 115 sufrían de dermatitis, la mayor incidencia recayó en las mujeres al trabajar la mayoría de ellas en puestos húmedos como la enfermería y el laboratorio.
   Así mismo se detecto que las reacciones alérgicas más comunes se debían a la neomicina, el alcohol de madera, productos químicos usados para componer el caucho, al cloruro de cobalto y e formaldehído entre otros.
   Los trabajos húmedos causaron dermatitis por irritación debido al uso de detergentes, y disolventes.
   Entre el personal dental se observaron así mismo alergias al uso de resinas acrílicas y epoxidicas o por compuestos fenólicos así como por el uso de guantes.
   
   
   Asma
   Se cuenta con pocas pruebas y estudios concluyentes debido a que por lo general el afectado al relacionar la exposición a determinado agente o ambiente con el desarrollo del episodio evita este.
   Aún así se han podido probar casos de asma causados por antibióticos en especial los del grupo de la penicilina. Los fetos del formaldehído continúan estudiándose ya que hay indicios que apuntan a una relación entre este y la enfermedad.
   En el caso de manipulación de alergenos se aconseja utilizar buenos sistemas de ventilación, el algunos casos se ha visto que la inhalación de cromo glucato de sodio puede mejorar el tratamiento usándose como un paliativo cuando se presenten síntomas leves a moderados.
   
   
   Otras enfermedades
   El virus del herpes, que desarrolla el panadizo suele contagiarse al aspirar secreciones bronquiales, es común encontrar casos de contagio en el personal de enfermería aunque también se han reportado casos de dentistas contagiado.
   Durante un estudio se intento controlar por cuatro años el número de heridas causadas por pinchazos de agujas contaminadas en un hospital de 450 camas, el resultado fue 16 heridas por cada 100 personas de estos accidentes la gran mayoría se debieron a agujas depositadas en bolsas de basura que al ser manipuladas por el personal resultaron heridos.
   
   
   Los riesgos físicos del trabajo odontológico
   Entre estos podemos nombrar a las radiaciones ionizantes, los ruidos, la temperatura y la electricidad.
   En el caso de trabajo manual también se debe considerar el aspecto ergonómico.
   
   
   Radiaciones ionizantes:
   Entre las más usados por los dentistas y personal de la salud dental se encuentran los rayos X. Durante e uso de estos también se corre riesgo de inhalar accidentalmente material radioactivo.
   Los efectos que pueden producir este tipo de radiaciones van desde síndrome de radiación aguda a enfermedades graves en la medula espinal, e sistema nervioso central, radio dermatitis aguda, cataratas en el ojo y tumores malignos.
   Se han publicado diversos manuales sobre protección contra las radiaciones en hospitales y clínicas dentales, así mismo la Comisión Internacional de Protección contra las radiaciones, regulariza diariamente las normas sobre limites de exposición en cuanto a las dosis máximas toleradas tanto por el cuerpo como por órganos específicos.
   Las normas de prevención exigen que el lugar de trabajo haya sido diseñado de forma tal que el empleado quede protegido de la fuente de radiación, por medio del aislamiento de la fuente de emisión en casos especiales también será necesario e uso de ropa especial.
   
   
   Ruidos
   Dentro de los campos de la medicina el único grupo para el cual este problema significa un factor de riesgo son los odontólogos. Ya que las piezas de alta al tener velocidades de 200,000 a 400,000 rpm.
   Estas desarrollan su máxima de energía en frecuencias alrededor de 8000 Hz, esto significa que el nivel de ruido que alcanza al dentista llega a alcanzar los 90 Db, en caso el dentista estuviera expuesto a este nivel de ruido durante todo el día esto sería sumamente perjudicial.
   En diversos estudios se ha señalado afortunadamente que en promedio un dentista utiliza estas piezas por un máximo de 20 minutos diarios, lo que significa que a pesar de los ruidos altos la brevedad de la exposición a estos mitiga los posibles riesgos.
   En la actualidad se cuentan con muy pocos estudios audiométricos los que existen señalan que la perdida de oído debido a la pieza de alta puede ir desde nula (no hay afección) a leve en el peor de los casos.
   
   
   Temperatura
   El área más afectada por elevadas temperaturas es la zona de quirófanos, un estudio realizado en Checoslovaquia revelo que el personal quirúrgico pierde 1500 gramos de peso en un turno de trabajo, este problema sería solucionado rápidamente con una adecuada ventilación, debido a los escasos estudios sobre tensión térmica no se han realizado acciones al respecto.
   
   
   Ergonomía y manipulación manual
   Entre los grupos más afectados figura el personal de enfermería, que tienen que levantar y acomodar a los pacientes y el personal de cirugía dental que debe trabajar de pie y encorvado.
   Las manifestaciones de desgaste debido a malas posturas en el trabajo son comunes entre los médicos, en Suecia el gobierno indico que los profesionales de las clínicas dentales se encontraban expuestos a algias de esfuerzo debido a las posturas de trabajo usadas.
    A pesar de las transformaciones que ha experimentado la práctica dental en los últimos años, en el pasado el dentista permanecía de pie inclinado sobre el paciente, estimándose que el 40% de los dentistas sufría de dorsalgias.
   En la actualidad los odontólogos trabajan la mayoría del tiempo sentados adoptando mejores posiciones ergonómicas lo que ha disminuido las lesiones producidas por mala postura.
   
   
   Riesgos psico sociales
   De estos el riesgo más común es el stress.  
   El Stress es desencadenado frente a la exposición del sujeto a determinados agentes agresores los cuales podemos clasificar en:
   1. Agentes agresores de la naturaleza. (desastres naturales).
   2. Agentes agresores del medio cultural. (cafeína, nicotina, etc.)
   3. Agentes agresores del plano motriz. (postura por ejemplo el estar mucho tiempo de pie o en posiciones no naturales, por ejemplo los cirujanos dentistas.).
   4. Agentes agresores traumáticos. (lesiones físicas, operaciones, etc..).
   5. Agentes agresores microbianos. (alergias, bacterias, etc.)
   6. Agentes agresores de tipo funcional. (obesidad, estreñimiento, impedimentos físicos).
   7. Agentes agresores bio químicos (desordenes glandulares, deficiencias nutricionales).
   8. Agentes agresores del plano psicológico. (presión laboral, problemas personales o relaciones interpersonales defectuosas).
   
   
   Al querer contrarrestar estas agresiones el individuo se agota, generando diversas reacciones como ansiedad, apatía, dolores de cabeza crónicos, etc.
   Por lo general el personal médico está expuesto a grandes cargas de stress debido al medio en el que se desenvuelve, entre los dentistas tanto la posición de trabajo, los ruidos fuertes y la presión propia de la profesión genera grandes cargas de stress.
   En los últimos años se ha presentado especial interés en estudiar el stress entre el personal médico y auxiliar, en Inglaterra se resaltaron tres causas de defunción relacionadas con este problema, el suicidio, la cirrosis  y los accidentes.
   Las investigaciones acerca de los diversos riesgos a los que están expuestos el personal médico en general están en pleno desarrollo al momento existen una serie de normas y protocolos para adoptar medidas de seguridad e higiene en hospitales y clínicas dentales. En muchos países se han encontrado diversos problemas al intentar aplicar estas medidas en la practica.
   Entre los problemas más comunes resaltan los económicos y el incumplimiento de las normas por parte del personal médico.
   En Argentina el gobierno indico que la implementación de programas de seguridad e higiene estaba directamente relacionado con el presupuesto con que cada clínica u hospital contase.
   En Colombia el problema es similar al señalar la falta de recursos para implementar estos programas y las diversas carencias en la infraestructura así mismo se señalo que habían problemas al manejar las técnicas de protección y seguir los programas de seguridad ocupacional.
   Sin duda queda aún un largo camino por recorrer en este campo en el cual hasta el momento quedan muchas dudas acerca de los riesgos reales a los que e enfrentan los médicos, mientras tanto hay una serie de normas en bio seguridad y salud ocupacional que poco a poco están siendo implementadas a través del mundo.